Ansøgning			Dato:	20-05-2012
	Navn:			Fødselsdato: (dd-MM-åååå)
	Ægtefælle/samlever:			Fødselsdato: (dd-MM-åååå)
	Adresse:
	Postnr./By:			Ant. voksne:
	Evt. Telefon:			Ant. børn:
	Evt. Email:
	Ønsker at stå som:	AKTIV SØGENDE (får tildelt lejlighed efter tur)
		PASSIV SØGENDE (optjener anciennitet)

	Vedr. fremtidig bolig ønskes (sæt kryds):
	Bloklejlighed:
	Vestervang, Dybbølgade, Søndergade
	Ø. Parkvej m.fl.
	Allégade, Elmegade, Østergade, Præstegårdsvej
	Rækkehus/gårdhavehus:
	J.H. Schmidtsvej
	Irisvej m.fl.
	Odinsvej
	Nørrevang, Ndr. Ringvej, Ø. Parkvej
	Kærsangerstien, Mejsestien m.fl.
	Lærkestien, Ø. Parkvej, V. Parkvej
	Omegnsbyer
	Ungdomsboliger:
	Vojens
	Hammelev
	Evt. Bemærkninger: